ISTANZA PER IL PAGAMENTO DEI CONTRIBUTI SOSPESI A SEGUITO DI INTERRUZIONE DELLA VIABILITA’, DELLE UTENZE DI ELETTRICITA’, ACQUA E GAS CONSEGUENTI AGLI EVENTI ALLUVIONALI VERIFICATISI NEL PERIODO MARZO – NOVEMBRE 2011 NEI TERRITORI DELLE PROVINCE DI LA SPEZIA, MASSA CARRARA, GENOVA, LIVORNO, MATERA, MESSINA E DEL COMUNE DI GINOSA

(ART.  29 COMMA 15 D.L. 29 DICEMBRE 2011, N. 216 COORDINATO CON LA LEGGE DI CONVERSIONE 24 FEBBRAIO 2012, N. 14 - ART. 2 COMMA 2 OPCM N. 4024/2012)

 MODULO RICHIESTA

 ALL’UFFICIO INPS DI  _______________________________________

● Il/La Sottoscritto/a

NOME_____________________________     COGNOME_____________________________

NATO/A IL GG/MM/AA________________ A ________________________________________

DOMICILIATO IN ________________________________________ N°_________________

COMUNE ____________________________ CAP _______________

CODICE FISCALE__________________________________

● in qualità di:   ○ Titolare    ○ Legale rappresentante

DELLA DITTA _______________________________________________________________

COD. FISC.- P. IVA __________________________  CON SEDE A ______________________

INDIRIZZO ______________________________ TELEFONO* _________________________

CELLULARE*_____________________________ FAX* ______________________________

INDIRIZZO E-MAIL*__________________________________________________________

Esercente____________________________________________ ed iscritta all’INPS quale

○ datore di lavoro con dipendenti – matricola ______________ e C.S.C. ____________

○ lavoratore autonomo artigiano o commerciante con codice impresa ______________

○ impresa agricola con dipendenti con codice INPS _________________

○ lavoratore autonomo agricolo (CD/CM/IATP) con codice INPS_____________

○ committente di collaborazioni coordinate e cont. /a progetto (gest. Sep. L. 335/95)–Cod. Fisc./P. IVA ____________

○ professionista iscritto alla gestione separata L. 335/95 – Cod. Fisc./P. IVA_______________

○ datore di lavoro domestico – codice rapporto di lavoro _______________________

 Comunica

di volersi avvalere della proroga dei termini relativi ai versamenti dei contributi previdenziali e assistenziali, ai sensi dell’art. 29, comma 15, del D.L. 29 dicembre 2011, n. 216 convertito nella legge 24 febbraio 2012 n. 14, e dell’art. 2 comma 2 dell’OPCM n. 4024/2012

Chiede

di versare in unica soluzione entro il 16 ottobre 2012 l’ammontare dei contributi dovuti all’Istituto:

-         per un importo pari a € _________________  (senza applicazione di sanzioni ed interessi)

per la gestione ______________________ relativi al periodo   _______________________

-         per un importo pari a € _________________  (senza applicazione di sanzioni ed interessi)

per la gestione ______________________ relativi al periodo   _______________________

-         per un importo pari a € _________________  (senza applicazione di sanzioni ed interessi)

per la gestione ______________________ relativi al periodo   _______________________

A tal fine dichiara di essere incluso negli elenchi  allegati all’OPCM n. 4024 del 5 luglio 2012, e di non aver potuto effettuare tempestivamente i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali, a causa della interruzione della viabilità, della sospensione delle utenze di elettricità, acqua e gas, per un periodo di almeno 15 giorni, in conseguenza degli eventi indicati nell’art. 1, comma 2 dell’OPCM citata.

● Dichiarazione di responsabilità

Consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni false, dichiaro che le notizie fornite corrispondono a verità.

Mi impegno altresì, a comunicare, entro trenta giorni dall’avvenuto cambiamento, qualsiasi variazione dovesse intervenire nei dati dichiarati.

Data _______________                                     Firma del richiedente________________________________

che ha esibito il documento  _________________________________ numero ___________________                            

rilasciato da ______________________________________________ il _____________________

La presente istanza per il pagamento dilazionato è stata sottoscritta dalla persona sopra generalizzata alla presenza del Funzionario INPS: ___________________________________________________________________________

                                                                            (nominativo, qualifica, Ufficio del Funzionario)

                                                     Timbro datario          ___________________________________________

                                                                                                        (firma del Funzionario)

In caso di dichiarazione da parte di persona diversa dal dichiarante, ovvero di invio per posta, per fax, o per mano di terzi, alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia di un documento d’identità, in corso di validità, del dichiarante.